UM DOS CASOS CONCRETOS QUE OCORREU NO MEU ESCRITÓRIO, QUE CULMINOU EM VITÓRIA.
"Direito à Saúde: A Luta de um Paciente contra os Obstáculos do Plano de Saúde"
Um cliente me procurou, que trabalhava no cargo que exercia de Consultor Comercial. , e, ingressou nesta empresa em 17/02/2020. Porém, a partir de 2022, iniciou os seus problemas de SAÚDE. A empresa não o demitiu, e manteve seu plano de Saúde EMPRESARIAL AMBULATORIAL HOSPITALAR, permanecendo em AUXÍLIO POR INCAPACIDADE TEMPORÁRIA PREVIDENCIÁRIO, DESDE 14/02/2022.
O resultado deste exame foi que o PACIENTE já possuía uma estenose de canal e que já tinha indicação de cirurgia para que no futuro não tivesse maiores problemas. Infelizmente, não seguiu a orientação, pelo seu trabalho, pois, estava preocupado com a perda do trabalho, uma vez que teria que se submeter a um procedimento cirúrgico, e, realmente foi feito.
Porém, continuou a sentir dores intensas, e o MÉDICO determinou que deveria procurar um MÉDICO DE ESPECIALIZADO EM DOR, e assim o fez.
Que, foi indicado um MÉDICO, o qual prescreveu um PROCEDIMENTO ESPECÍFICO, e, após mais de uma semana de uma espera muito difícil e angustiante, DOIS HOSPITAIS junto ao PLANO recusaram-se ao procedimento prescrito pelo MÉDICO, devido a um ACORDO entre si, limitando alguns materiais cirúrgicos para procedimentos específicos.
Verifica-se que são ACORDOS entre PLANO e HOSPITAIS (REDE DASA) que nada tem a ver com os DIREITOS DO PACIENTE! O plano de saúde do AUTOR é EMPRESARIAL, AMBULATORIAL, HOSPITALAR, e, possui cirurgias eletivas, que faz parte do contexto do objeto da presente.
Que o PACIENTE procurou DOIS HOSPITAIS: BADIM e SÃO LUCAS. Ambos negaram o procedimento, tendo em vista um acordo existente entre eles e a SUL AMERICA, e o PLANO alegou a falta de lastro para chegar ao valor dos materiais solicitados pelo médico.
Por sua vez, a Sul América Seguros disse que, para a sua aprovação, enviaram um e-mail para a equipe médica dizendo que “o processo foi direcionado como PACOTE na operadora Sul América” e “conforme ACORDO CONTRATUAL entre a Sul América e a Rede Dasa, tem um protocolo de materiais, ACORDADO para atender às cirurgias dentro da margem da operadora”.
FOI NEGADO POR TODOS! A “REDE DASA” é responsável pela gestão e operação, englobando vários HOSPITAIS.
Que, o PLANO cobre CIRURGIAS ELETIVAS como a que o AUTOR necessita e tem direito, e, o CONTRATO existente é entre o PLANO e o PACIENTE! Que o médico do AUTOR, recusou a oferta por causa da péssima qualidade dos materiais, o que poderia trazer ao AUTOR sérios riscos.
O autor não sabe mais o que fazer para suportar a dor que sente.Portanto, o MÉDICO, solicitou urgência, através de mensagem
Que o AUTOR, pela dor que sente, tem passado noites em claro sentado no sofá da sua casa por causa de tanta dor. Toma com maior frequência remédios derivados da morfina, além de outros tantos analgésicos. Enfim, acabará a ponto de uma overdose de medicamentos. Cada dia que passa os remédios vão fazendo menos efeitos, e com esse PROCEDIMENTO determinado pelo MÉDICO resolveria definitivamente o problema! O AUTOR caminha com muletas, e, mesmo com muletas não se locomove com facilidade.
Portanto, é necessário que o PLANO determine que o hospital cote os materiais que o médico solicitou. O AUTOR nada tem a ver com os ACORDOS entre eles.
Portanto, é necessário que o PLANO determine que o hospital cote os materiais que o médico solicitou. O AUTOR nada tem a ver com os ACORDOS entre eles.
DO DIREITO
Que, o MANDADO DE SEGURANÇA é um instrumento jurídico, cuja finalidade é proteger direito líquido e certo, ou seja, provado por documentos, que tenha sido violado por ato ilegal ou abusivo de autoridade pública ou de agente de pessoa jurídica no exercício de atribuições do Poder Público. Considerado um remédio constitucional, está previsto nos incisos LXIX e LXX do artigo 5º da Constituição Federal de 1988 e foi regulamentado pela Lei 12.016/09, editada para trazer as regras e normas pertinentes ao uso do mandado de segurança individual ou coletivo.
SÚMULA N. 376 STJ
Compete a turma recursal processar e julgar o mandado de segurança
contra ato de juizado especial.
Constituição da República: Art. 5º: Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes:
LXIX - conceder-se-á mandado de segurança para proteger direito líquido e certo, não amparado por "habeas-corpus" ou "habeas-data", quando o responsável pela ilegalidade ou abuso de poder for autoridade pública ou agente de pessoa jurídica no exercício de atribuições do Poder Público;
Que, o AUTOR não teve outra alternativa, senão pleitear ao Egrégio Tribunal. Que, um plano de saúde deve focar na prestação de serviços de saúde, no cuidado com a saúde dos pacientes e na promoção do bem-estar, não podendo agir como uma empresa, cujo objetivo principal é a maximização de lucros através da produção de bens.
A gestão de um plano de saúde deve priorizar a qualidade do atendimento, a prevenção de doenças e o acesso à saúde para seus beneficiários. Além disso, deve cumprir legislações e normativas específicas que regem o setor, garantindo que suas operações estejam alinhadas com os princípios éticos e sociais da saúde pública.
DA RESPONSABILIDADE OBJETIVA
Neste passo, podemos verificar o que determina o art. 14 do CDC, quanto a responsabilidade do fornecedor de serviços (PLANO), tendo em vista que responde independentemente de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços.
Trata-se de responsabilidade objetiva pelo fato do serviço, fundada na Teoria do Risco do Empreendimento, segundo a qual todo aquele que se dispõe a exercer alguma atividade no campo de fornecimento de bens e serviços têm o dever de responder pelos fatos e vícios resultantes do empreendimento independente de culpa.
Reportando-nos ao art. 14 da Lei 8.078/90, encontramos o seguinte, verbis: "Art. 14 - O fornecedor de serviços responde, independentemente de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação de serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos". As operadoras de planos e seguros de saúde exercem serviços relacionados com a assistência à saúde, portanto, serviços de relevância pública, como dispõe o art. 197 da Constituição Federal, devendo atender alguns princípios constitucionais. Importante mencionar, o art. 1º, III, da Constituição Federal estabelece que um dos fundamentos do Estado Democrático de Direito é a dignidade da pessoa humana.
E, os direitos fundamentais que integram a dignidade da pessoa humana são, além dos dispostos em seu art. 5º, também os enumerados no art. 6º, ou seja, os direitos sociais, dentre os quais foi incluído de forma expressa, a saúde.
Assim, devem ser tidas como nulas as cláusulas que contrariem as normas constitucionais que regem o tema, tais como as restrições que não levem em consideração a necessidade de restabelecimento completo da saúde, e inconstitucionais todos os atos normativos que regulem de forma contrária esses ditames.
O art. 51, I, do Código de Defesa do Consumidor estabelece a nulidade das cláusulas que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor.
Por seu turno, dispõe o art. 5º, XXXII, da Constituição Federal que “o Estado promoverá, na forma da lei, a defesa do consumidor”. Não bastasse tal disposição, estabelece ainda a nossa Constituição que a ordem econômica, que tem por fim assegurar a toda existência digna, conforme os ditames da justiça social devem observar uma série de princípios, dentre os quais o da defesa do consumidor (art. 170, V, da CF).
Que, temos aqui relação entre o paciente, o plano de saúde, o médico e as diretrizes da operadora sobre os materiais a serem utilizados nos procedimentos cirúrgicos. Porém, o vínculo no caso concreto, é do AUTOR com o PLANO, que é um VÍNCULO OBRIGACIONAL ENTRE AS PARTES.
Que, o direito à vida e à saúde está assegurado pela Constituição Federal de 1988, em seu artigo 5º, caput, e artigo 196, que garante a todos o direito à saúde como um dever do Estado.
O perigo da demora é evidente, pois cada dia que se passa sem o tratamento necessário pode resultar em complicações irreversíveis à saúde do Impetrante, tornando a tutela jurisdicional urgente e essencial, e, ato impugnado é manifestamente ilegal, na medida em que desconsidera o laudo médico e o estado de saúde do Paciente, ferindo o direito à ampla defesa e ao contraditório.
Além do mais, segundo o Código de Ética Médica (Resolução CFM nº 2.217/2018), o médico deve zelar pela dignidade do paciente e promover a sua saúde, podendo discordar de decisões da operadora de saúde que comprometam a qualidade do tratamento. Um artigo relevante do **Código de Ética Médica** é o artigo 22, que menciona a necessidade de o médico informar ao paciente sobre as alternativas de tratamento, riscos e benefícios, sempre priorizando a segurança e o bem-estar do paciente
Verifica-se que o PLANO e HOSPITAL (REDE DASA), não tem ingerência sobre as decisões do MÉDICO junto ao Paciente, tornando o ato praticado pelo PLANO, ilegal.
PROCEDIMENTO URGENTE E DO PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA
Que, de forma lógica, o pedido de LIMINAR deve-se ao fato de que o AUTOR necessita do PROCEDIMENTO URGENTE prescrito pelo MÉDICO, e, o material deve ser de boa qualidade, pois o MÉDICO que é especialista em DOR, prescreveu, e, por sua vez, ele tem os FORNECEDORES adequados.
Contudo, o juízo a quo, indeferiu por ter sido mencionado os FORNECEDORES? Data vênia, não apreciou o motivo pelo qual, o AUTOR está necessitando urgentemente do procedimento determinado pelo MÉDICO! Diariamente o AUTOR procura a advogada abaixo-assinada, e está preocupada com seu cliente que chora ao externar o que sente, e diz que não dorme, pois sente dores insuportáveis à noite, e na INICIAL está esclarecendo bem todos os motivos, inclusive os PEDIDOS, (DOCUMENTO ANEXO Nº 7), estão claros quando requereu na INICIAL:
Que, os medicamentos que o AUTOR está fazendo uso por causa da dor crônica, estão afetando outras funções do Organismo do AUTOR. Constipação, aumento da pressão arterial, confusão mental. Além disso, posterga o seu tratamento para a reabilitação da cirurgia da coluna, pois o AUTOR não consegue fazer fisioterapia nem o fortalecimento muscular que tanto precisa para retornar ao seu trabalho e ter qualidade de vida. Pode perder os movimentos das pernas.
A NÃO REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO PODE LEVAR AO PACIENTE A SITUAÇÕES EXTREMAS, PERDER OS SENTIDOS, CONFUSÃO MENTAL. CONSTIPAÇÃO, AUMENTO DA PRESSÃO ARTERIAL, E ATÉ A MORTE. Importante: É CIRURGIA ELETIVA E ESTÁ NO PLANO
